Latvijā pirmo reizi norisinās Pacientu drošības konference

14. oktobrī Latvijā pirmo reizi tika rīkota konference “Pacientu drošība klīniskajā praksē – realitāte un izaicinājumi 21. gadsimtā”.

14. oktobrī Latvijā pirmo reizi tika rīkota konference Pacientu drošība klīniskajā praksē – realitāte un izaicinājumi 21.gadsimtā, kas pulcēja vairāk nekā 500 veselības nozares un saistīto jomu pārstāvjus, lai atklāti runātu par pacientu drošības situāciju Latvijā un uzklausītu starptautisko pārstāvju pieredzi pacientu drošības sistēmas pilnveidošanā.

Pasaulē ir izstrādātas starptautiskas rekomendācijas un realizēti dažādi projekti pacientu drošības paaugstināšanai, kas ir pamatā daudzu valstu slimnīcu Pacientu drošības un vigilances (blakusparādību uzraudzības) sistēmām. Arī Latvijā Bērnu klīniskās universitātes slimnīcā (BKUS) kopš 2013. gada pacientu drošība ir izvirzīta par prioritāti un uzsākts vērienīgs darbs sistēmas uzlabošanā.

Eiropas Savienības Pacientu forums ziņo, ka vidēji Eiropā 10% pacientu ir cietuši, saņemot ārstniecības un aprūpes pakalpojumus. “Ja pārrēķinām Bērnu slimnīcas apkalpoto pacientu apjomu, tad slimnīcas vadībai vajadzētu saņemt vismaz 1680 pacientu drošības gadījumu ziņojumu gadā. Šobrīd tie nepārsniedz 250,” skaidro BKUS Pacientu drošības sistēmas vadītāja Evija Palčeja, turpinot, ka tas nozīmē, ka ziņošanas kultūra veidojas lēni un to kavē tieši personiska vainošana nevis sistēmas izpēte, kurā negadījums notika.

Lai veicinātu caurspīdīgu, atklātu komunikāciju un mudinātu pašus darbiniekus ziņot par kļūdām un dažādām riska situācijām, Bērnu slimnīcā ir izveidota Pacientu drošības un Vigilances sistēma, kas, vērtējot kļūdas, balstās uz Pamatcēloņu analīzes modeli un ievēro sekojošus principus:

  1. Indivīda nenosodīšana – neviens, kurš ziņo, netiek sodīts;
  2. Konfidencialitāte – ziņotāja identitāte netiek izpausta;
  3. Neatkarība – ziņošanas sistēma ir neatkarīga no jebkuras kompetentas institūcijas;
  4.  Ekspertu analīze – ziņojumus izvērtē jomas profesionāļi;
  5. Savlaicīgums – ziņojumi tiek analizēti nekavējoties;
  6. Uz sistēmu orientēta – rekomendācijas fokusējas uz izmaiņām, uzlabojumiem sistēmā, procesos, procedūrās;
  7. Atbildība un reaģēšana – komandai, kas saņem ziņojumus, ir atbildība analizēt un sniegt uzlabojumus.

“Nevēlami gadījumi notiek dažādu faktoru sakritības rezultātā. Un cilvēka kļūda ir tikai viens no tiem. Cilvēki kļūdās un kļūdas ir raksturīgas visās jomās, kur vien darbojas cilvēks, arī medicīnā. Ja gribam runāt par pacientu drošību, tad jāsaprot, ka tā sākas tur, kur esam gatavi par kļūdām runāt. Tas ir liels izaicinājums, jo cilvēka dabā ir atrast vainīgo un ticēt, ka sodīšana novērsīs nākamo kļūdu. Cilvēka sodīšana sistēmu neuzlabos. To uzlabos kļūdas konstatēšana, iemeslu apzināšana un uzlabojumu veikšana,” skaidro BKUS valdes locekle Zane Straume.

Konferences viesis Allan P. Goldman no Great Ormond Street slimnīcas Londonā dalījās pieredzē, kā pieredzējušākajā bērnu slimnīcā Londonā izvērtē kļūdas - pat meklējot līdzības procesos ārpus medicīnas nozares, piemēram, Formula 1 organizatoriskajos procesos un noslogotāko lidostu vadībā, kur vislielākā nozīme ir komandas sadarbībai lielas spriedzes apstākļos, prasmēm un precīzi definētām atbildībām.


Tāpat Allan P.Goldman uzsvēra, ka ir liela nozīme, vai speciālisti jūtas brīvi un droši var izteikt savu viedokli, šaubas. Un tik pat liela nozīme, vai tās tiek uzklausītas. Jo reizēm kāds pamana potenciālo kļūdīšanās iespēju, bet jūtas nedrošs un neinformē par to komandu. 


Nīderlandes Veselības inspekcijas pārstāvis Ian Leistikow dalījās savā pieredzē ar klātesošajiem un skaidroja, ka ir divu veidu ārstniecības personāls – tie, kuri jau pieļāvuši kļūdas savā pieredzē un tie, kuri tās vēl piedzīvos. Būtiskākais ir konstatēt cēloņus un tos novērst, lai līdzīgas kļūdas nevarētu veikt atkārtoti. Redzēt, ziņot un novērst – ir secība, kā jārīkojas kļūdas gadījumā. Tādēļ arī Nīderlandē, līdzīgi kā daudzās citās attīstītās pasaules valstīs, ziņošana par riskiem un kļūdām notiek droši un pret ziņotāju nenotiek nosodoša vēršanās. Nīderlandes Veselības inspekcija katru gadu saņem ap 200 000 ziņojumu par pacientu drošības gadījumiem.

Pacientu drošības gadījums jeb incidents ir gadījums, kura rezultātā radies vai varēja rasties netīšs (nejaušs, bez iepriekšēja nodoma, t.sk. kļūdas vai neizdošanās dēļ) kaitējums pacientam, veicot darba pienākumus un neveiktas darbības rezultātā, un nevis pacienta medicīniskā stāvokļa dēļ. (PVO definīcija)

Konferences norisi atbalstīja Rīgas Stradiņa universitāte un Bērnu slimnīcas fonds

Atpakaļ