PIETEIKUMS BĒRNU SLIMNĪCAS FONDA ATBALSTAM

Ziņas par bērnu un iesniedzēju

Bērna vārds, uzvārds

Bērna personas kods

Bērna vecums

Iesniedzēja vārds, uzvārds

Iesniedzēja personas kods

Radniecība ar bērnu

Dzīvesvietas adrese

Pilsēta

Ielas nosaukums un numurs vai mājas nosaukums

Pasta indekss

Kontaktinformācija

E-pasts saziņai

Tālrunis saziņai

Ziņas par nepieciešamo palīdzību

Bērna diagnoze

Palīdzības veids (konkrētā ārstniecība, rehabilitācija, medikamenti vai cits)

Ārstniecības iestādes vai pakalpojuma sniedzēja nosaukums, kontakti, ja zināmi

Ārstējošais ārsts, kurš norīkojis lūgto ārstniecību, kontakti

Nepieciešamās palīdzības izmaksu apraksts

Nepieciešamā palīdzība, izdevuma pozīcija un laika periods

Summa, EUR

Pievienot pozīciju (+) Kopā: 0.00 EUR

Ja lūgtā palīdzība tiek apmaksāta arī no valsts vai pašvaldības līdzekļiem, norādiet iemeslus, kāpēc to neizmantojat vai arī kāpēc tā bērnam nav pieejama vai piemērota

Pievienojiet dokumentus, kuri apliecina konkrēto vajadzību (Bērnu slimnīcas speciālista slēdziens ar diagnozi un rekomendāciju, u.c. dokumenti – var būt attēla formātā)

Bērna stāsts (ja vēlaties, īsi aprakstiet situāciju)

Iesniedzot šo iesniegumu, apliecinu, ka:

ziedojums nepieciešams bērna ārstniecības atbalstam;
nepieciešamā operācija, ārstniecība vai rehabilitācija nav iekļauta valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā;
bērna ģimenei nav nepieciešamo līdzekļu bērna ārstēšanai;
man ir tiesības pārstāvēt iepriekš minēto nepilngadīgo personu un viņa vārdā sniegt piekrišanu personas datu apstrādei;
esmu informēts(a), ka Bērnu slimnīcas fonds nepieciešamo summu vāks publiskajās labdarības akcijās, saskaņā ar pieteikuma reģistrācijas rindu;
esmu informēts(a), ka Bērnu slimnīcas fonds saziedoto summu neizmaksā vecākiem, bet apmaksā iestāžu piestādītos rēķinus par ārstniecību vai rehabilitāciju. Izņēmuma kārtā, kad nav iespējas norēķināties ar ārstniecības iestādi, Bērnu slimnīcas fonds var veikt kompensāciju uz vecāka konta numuru. Esmu informēts(a), ka finansiālās palīdzības kopsummai (arī summāri, ja palīdzības tiek saņemta no vairākiem avotiem) sasniedzot 2000.00 EUR kalendārā gada laikā, man rodas saistības veikt likumā “Par iedzīvotāju ienākuma nodokli” noteiktos ienākuma nodokļa maksājumus.

Iesniedzot šo iesniegumu:

Piekrītu, ka:

Nepiekrītu, ka:

mani un bērna personas dati, ko satur šis iesniegums un kas ir pievienoti iesniegumam, nepieciešamības gadījumā var tikt nodoti ārstniecības iestādei (personām) vai pakalpojuma sniedzējam lūgtās palīdzības organizēšanai, izmantojot arī elektronisko pastu nešifrētā veidā.

Piekrītu, ka iesniegumā norādīto informāciju var izmantot apraksta sagatavošanai ziedojumu vākšanai, iepriekš to saskaņojot ar likumisko pārstāvi.

Esmu informēta/-s, ka iesniegumā minētie mani un mana bērna personas dati (t.sk. veselības stāvokļa dati) tiek izmantoti ar mērķi organizēt bērnam palīdzību ārstniecības atbalstam no ziedojumiem, ņemot vērā, ka nepieciešamie pakalpojumi nav iekļauti valsts apmaksāto pakalpojumu klāstā un nav pietiekamu finansiālo līdzekļu, lai šos pakalpojumus segtu saviem spēkiem.

Esmu informēta/-s, ka iesniegumā minēto piekrišanu esmu tiesīga/-s atsaukt jebkurā laikā, sazinoties pa e-pastu: personasdati@bsf.lv. Piekrišanas atsaukums neietekmē apstrādes likumību, kas pamatojas uz piekrišanu pirms atsaukuma. Atsaucot piekrišanu Bērnu slimnīcas fondam nav tiesības vairs apstrādāt Jūsu un Jūsu bērnu personas datus, kā rezultātā nebūs iespējams vākt un administrēt līdzekļus lūgtajam ārstniecības atbalstam.

Informējam, ka pārzinis personas datu apstrādei ir Nodibinājums “Bērnu slimnīcas fonds”; Reģ. Nr. 40008057120; adrese: Vienības gatve 45, Rīga, LV-1004; tālr. nr. +37167064475; e-pasts: info@bsf.lv Papildus informācija par personas datu apstrādi - https://www.bsf.lv/lv/par-fondu/privatuma-politika